무릎 부상 중 가장 흔한 부상 중 하나가 전방십자인대의 염좌 혹은 파열입니다. 축구, 스키, 농구와 같은 스포츠에 참여하는 운동 선수들이 십자 인대 손상의 가능성이 높습니다만약 전방십자인대 손상이 있는 경우, 십자인대의 손상 정도에 차이가 있지만 불안정한 무릎관절의 정상적인 기능 회복을 위해 수술적 치료가 필요한 경우가 많습니다. 무릎관절은 3가지 뼈로 구성되어 있습니다: 대퇴골, 경골, 그리고 슬개골 입니다. 슬개골은 관절 정면에 위치해 있어 관절을 보호합니다. 무릎관절에는 4개의 인대가 있으며 이들은 뼈들을 연결해 주며 이로 인해 무릎 관절을 안정화 하는 기능이 있습니다.

• 1) 측부인대
• 이 인대들은 무릎관절의 양 측면에 존재합니다. 이 인대들은 무릎관절의 좌우 움직임을 제어하고 비정상적인 움직임에 대해 보호를 합니다.


• 2) 십자인대
• 십자인대는 무릎 관절 안에 존재하며 앞쪽의 전방 십자 인대와 뒤쪽의 후방 십자 인대가 “X” 자 형태로 서로 교차하고 있으며 무릎관절의 앞뒤 움직임을 제어합니다.전방 십자 인대는 무릎의 중간에 대각선으로 주행하며 경골이 대퇴골에 대해 전방으로 미끄러져 나가는 것을 방지할 뿐 아니라 무릎의 회전 안정성을 제공합니다.

전방 십자인대 손상의 약 50% 이상에서 무릎의 다른 구조, 즉 반월상 연골 그리고 다른 인대의 손상(MCL)과 함께 발생하게 됩니다.

손상된 인대는 "염좌"로 간주되고 심한 정도에 따라 등급을 결정하게 됩니다.
• Grade 1 – 경한 손상, 인대는 긴장되지만 무릎 관절의 안정성을 유지
• Grade 2 – 중등도 손상, 부분적 파열로 표현되는 정도
• Grade 3 – 심한 손상, 완전 파열이며 무릎 관절은 불안정
전방 십자인대의 부분 파열은 간혹 발생하며 대부분의 전방 십자인대 손상은 완전 파열입니다. 전방 십자인대는 여러 기전을 통해 파열이 발생할 수 있습니다.

• • 갑작스런 방향 전환
• • 갑작스런 정지 동작
• • 잘못된 착지 동작, 뒤틀림
• • 축구 등에서 태클 등의 직접 접촉이나 충돌

여성 운동 선수가 특정 스포츠에서 남자 선수보다 전방 십자 인대 (ACL) 손상의 가능성이 높다고 발표 하였으며 이런 차이는 남녀간의 신제적 조건, 근력 및 신경학적 반응의 차이에 기인한 것이라 하였으며 다른 연구에서는 골반과 하지의 정렬, 인대의 탄력 정도, 그리고 여성호르몬인 에스트로겐에 의한 차이라고 보고된 바 있습니다. 전방 십자인대가 손상되게 되면 '뚝' 하는 파열음이 들릴 수 있으며 이외 전형적인 증상은 다름과 같습니다.

• • 동통과 부종이 수상 후 24시간 이내에 나타나게 되며, 놔두면 2-3주내에 스스로 가라앉게 됩니다. 그러나 만약 운동을 하게 되면 무릎이 불안정한 것을 느낄 수 있으며 지속되는 경우 무릎 관절 안의 다른 구조의 손상을 초래하게 됩니다.
• • 무릎 관절의 운동 범위 감소
• • 관절 면에 동통
• • 걸을 시 통증

• 이학적 검사와 과거력
• 증상 및 병력 청취 후 어떤 동작이 통증을 유발시키는지 검사하게 되며 반대쪽 무릎과 비교하면서 신체검사를 하게 됩니다. 대부분의 인대 부상은 무릎 관절의 철저한 신체 검사만으로 진단할 수 있습니다.

방사선학적 검사는 진단 확진에 도움이 됩니다.

• 1) X-선 검사 : 직접적으로 전방 십자인대를 볼 수는 없지만 간혹 동반된 뼈 절편 혹은 스트레스 방사선 촬영을 통해 전방 십자 인대 손상을 시사하는 소견이 있습니다.

• 2) MRI : 전방 십자 인대 같은 연부 조직을 보기 위한 검사로 가장 유용한 검사입니다.

치료는 환자의 상태와 활동도에 따라 달라질 수 있습니다. 예를 들어, 활동력이 많지 않은 고령이거나 관절 내시경 소견 및 MRI소견에서 50% 미만의 부분파열과 불안정성이 없다면 재건수술의 필요성은 없을 수 있습니다.

• 비수술적 치료
• 비수술적 치료 방법은 노인이거나 매우 낮은 활동 수준을 가지고 환자들에게는 효과가 있을 수 있습니다. 무릎 관절의 안정성이 유지된다면 비수술적 치료를 권유할 것입니다.


• 1) 보조기 : 무릎 관절이 불안정 하지 않고 보호하기 위해 권유할 수 있으며 급성인 경우 손상된 무릎에 체중부하를 막기 위해 목발을 이용하여 보행해야 합니다.


• 2) 물리 치료 : 부기가 사라지고 통증이 완화되면 조심스럽게 재활 운동을 시작합니다. 재활 운동은 무릎의 기능을 회복시키고 근육을 강화시키게 됩니다.


• 수술적 치료
• 1) 인대 재건 : 전방 십자인대 파열은 단순봉합이 불가능 합니다. 무릎의 안정성을 유지하기 위해선 재건(손상된 인대를 제거하고 새로 만들어 주는 수술법)을 해야 합니다. 인대를 이식하여 찢어진 인대를 대체하게 됩니다. 이식건은 여러 가지 방법으로 채취할 수 있습니다. 자가건(슬괵근, 슬개건)을 채취하여 사용할 수 있고 동종이식건을 사용할 수 있습니다. 현재 자가건이 감염의 위험이 적고 술 후 인대 복원력이 좋아 가장 많이 사용하나, 50세 이의 환자에서는 동종 이식건을 사용할 수도 있습니다. 모든 이식건에는 장점과 단점이 있습니다. 당신에게 가장 잘 맞는 이식건을 선택하기 위해선 정형외과 의사와 상의하셔야 합니다.수술을 마치고 나서 다시 스포츠 활동을 재개하기까지 이식건 및 수술의 상황에 따라 약간씩 차이가 있으나 약 10개월 이상의 시간이 필요로 합니다.

전방 십자인대의 재건은 관절 내시경으로 시행하게 되며 관절 내시경을 이용한 수술은 상처를 적게 내는 수술로 수술 후에 적은 통증, 짧은 입원기간, 그리고 빠른 회복이라는 장점이 있습니다.

급성인 경우 관절혈증이 있어 전방 십자인대의 재건을 즉시 시행하지 않습니다. 그 이유는 수상 후 염증이 가라 앉고, 무릎관절의 운동이 수상 전과 같이 다시 회복시킨 후 재건술을 시행하기 위함입니다. 전방십자인대 재건술을 조기에 시행하게 되면 관절섬유증, 섬유화 등의 발생으로 인해 무릎관절 운동이 수술 전의 상태로 회복이 되지 않을 가능성이 있습니다.

일반적으로 이러한 상황을 없애기 위해 수술은 손상후 3-6주에 시행하는 것이 좋습니다. 재활수술 여부와 상관 없이 재활 운동으로 무릎 관절의 근력과 운동 범위의 회복은 일생 생활로 복귀하는데 매우 중요한 역할을 합니다. 만약 재건술을 시행하였다면 초기 재활 운동은 운동 범위의 회복에 중점을 두고 시행한 후 점차 근력 강화 운동을 병행하여 재건한 인대를 보호함과 동시에 스포츠 활동이 가능하도록 인대를 강화시키는 방향으로 진행하게 됩니다. 무릎 관절은 몸에서 가장 큰 관절 중 하나이며 가장 복잡한 관절이며 활동에 있어 무릎 관절은 필수적인 관절입니다. 무릎 인대는 대퇴골과 경골을 연결해주는 역할을 하며 무릎 관절 인대의 손상은 스포츠 손상에서 흔히 보이는 손상입니다. 축구나 농구 같은 직접적인 접촉이 있는 스포츠 운동 선수들에게 측부인대의 손상 가능성은 더 높습니다. 과거에는 무릎의 인대를 하나 이상 손상 받게 되면 선수 생명의 위기를 맞이하는 경우가 많았지만 최근에는 많은 운동 선수들이 여러 인대 손상 후에도 다시 복귀하는 경우가 많아졌습니다. 외상 시에 2개 혹은 그 이상의 인대를 동시에 손상 받을 가능성이 있으며 복합 인대 손상은 심각한 후유증을 초래할 수 있습니다. 외상으로 무릎 관절이 탈구가 되면 복합 인대 손상뿐 아니라 동맥이 손상되어 다리로 가는 혈액 공급이 차단될 가능성이 있고 종아리 근육으로 가는 신경이 차단 될 가능성도 있습니다. 가장 심각한 경우는 불가항력적으로 다리 절단으로 이어지는 경우도 있습니다.

1) 전방 십자 인대 + 내측 측부인대 손상: 가장 흔한 형태이며 일반적으로 전방 십자 인대 수술만 합니다.
2) 전방 십자 인대 + 외측 측부인대 손상: 두 개의 인대를 같이 수술해야 합니다.
3) 전후방 십자 인대 손상 ( + 내 외측 인대손상): 무릎탈구인 경우를 의미합니다. 복합 인대 손상으로 내원한 경우 모든 것을 다 검사를 해야 하며 특히 무릎 탈구가 의심되는 경우 혈관 및 신경 손상여부에 대해 정밀 검사를 시행해야 합니다. 인대의 단독 손상과는 다르게 복합 인대 손상의 경우 외상 후 조기에 수술적 치료를 시행하게 됩니다. 혈관 손상이 동반된 경우에는 응급수술을 해야 하며 그렇지 않은 경우는 손상후 2-3주 후에 수술을 시행하게 됩니다. 복합 인대 손상으로 수술적 치료를 하는 경우 일반적으로 한가지 이상의 수술 과정이 필요한 경우가 많습니다. 복합 인대 손상으로 수술적 치료를 하는 경우 결과는 단독 인대 손상으로 인한 수술만큼 결과가 일정하지 않습니다. 과거에는 복합 인대 손상을 받은 환자는 스포츠 활동으로 복귀를 금지시 했지만, 요즘에는 스포츠 활동으로의 복귀가 가능한 경우가 많이 있습니다. 다음은 전방 십자 인대 손상에 대한 보다 자세한 사항들입니다. 다음은 전방 십자 인대(ACL)의 해부학, 손상에 대한 병태생리학적 기전, 수술방법 및 재활 방법, 합병증 그리고 결과에 대해 보다 자세하게 설명하고 있습니다. 무릎 관절은 대퇴골, 경골, 그리고 슬개골의 3개의 뼈로 형성되어 있습니다. 전방 십자 인대는 무릎관절에서 대퇴골과 경골을 연결하는 4개의 주요 인대중 하나입니다. 무릎 관절은 경첩 관절로 내측 측부인대, 외측 측부인대, 후방 십자 인대 및 전방 십자인대로 구성 되어 있으며 전방 십자 인대는 무릎 관절 중앙에 대각선으로 주행하면서 경골로 하여금 대퇴골에 대해 전방으로 탈골 되는 것을 방지해주면서 동시에 무릎의 회전 안정성에 기여하게 됩니다. 체중부하가 되는 면은 관절 연골로 덮여 있습니다. 관절의 양쪽에 대퇴골과 경골 사이에 내측 반월상 연골과 외측 반월상 연골이 존재하게 되며 이는 경골과 대퇴골 사이에서 압력을 받는 관절연골을 보호해주며 무릎에 가해지는 부하를 흡수하는 역할을 하게 됩니다. 전방 십자 인대 (ACL)는 무릎에서 가장 흔해 손상되는 인대 중 하나입니다. 전방 십자인대의 손상은 전세계적으로 년간 200000건 정도 보고 되고 있습니다. 일반적으로 전방 십자 인대 손상은 농구, 축구, 스키 혹은 미식축구 등에 참여하는 사람들에게 발생할 가능성이 높습니다. 전방 십자 인대 손상의 약 50% 정도에서는 관절연골, 반월상 연골 혹은 다른 인대와 동반되어 발생하게 되며 외상을 입은 관절연골에 타박을 입게 됩니다. 이러한 소견은 자기공명영상촬영(MRI)에서 발견할 수 있게 되며 그 부위 관절연골의 손상을 의미하게 됩니다. 전방 십자 인대의 약 90% 이상 비 접촉성 손상을 통해 발생하게 되며 나머지 10% 정도는 접촉성 손상에 의해 발생하는 것으로 보고 되고 있습니다. ‘손상 기전은 갑작스런 정지, 뒤틀림, 잘못된 착지 등의 행동이 관련되어 있습니다.

특정 운동에서 있어서 여성선수들이 남자들에 비해 전방 십자 인대 손상의 위험이 더 높다고 보고 되어 있습니다. 이런 차이는 근력, 신체상태가 다르기 때문이라고 보고 하고 있으며 성별에 따라 나타나는 차이가 여성호르몬이 인대에 미치는 영향, 인대 유연성, 그리고 골반과 하지와의 정렬이 남녀가 다르다는데 기인한다는 가설도 보고 되고 있습니다. 손상 직후 환자는 통증과 부종이 생기게 되며 불안정함을 느끼게 됩니다. 손상 후 몇 시간이 지나면 무릎이 많이 붓게 되고, 운동범위가 줄어들며 통증 혹은 압통이 관절 면을 따라 있으며 걸을 때 불안감을 호소하게 됩니다. 전방 십자 인대 손상이 의심되는 환자에게 X-선 검사를 통해 골절 유무를 확인을 해야 하며 자기공명영상촬영(MRI)를 통해 전방 십자 인대 손상을 확인해야 하며 다른 인대, 반월상 연골, 혹은 관절연골의 동반 손상 유무를 확인하게 됩니다. 반월상 연골 파열의 확인 혹은 다른 인대 손상의 유무를 확인 해야 하지만 급성인 경우에는 관절천자를 통해 관절혈증을 확인해야 한다 그리고 전방 전위 검사 등의 이학적 검사는 통증으로 시행하기 에 어려운 점이 있으며 정확하지 않게 된다. 이것은 손상 후 한달 정도 지나 부종이 빠지고 동통이 감소한 후 시행하는 것이 좋고 급성인 경우에는 관절천자 및 MRI 촬영을 통하여 진단을 하여야 한다.

전방 십자 인대 손상을 검사하는 다른 검사는 추측변위검사(Pivot Shift test)입니다. 전방십자인대 파열이 있는 경우 무릎이 완전 신전되어 있는 경우 경골이 앞으로 전위되기 시작하다가 무릎이 30도 이상 굴곡되면 다시 복귀하는 검사 방법입니다. 전방 십자 인대 파열의 자연경과는 환자의 활동력, 손상 정도 및 불안정 증상에 따라 매우 다르게 나타납니다. 전방 십자 인대의 부분 파열의 경우 재활 및 회복에 약 3개월 정도 걸리며 예후는 좋습니다.

그러나 부분파열이라 해도 어떤 환자의 경우 불안정성을 나타나는 경우도 있습니다. 그러므로 부분파열로 인한 불안정성 여부의 진단이 어려워서 마취 하에 이학적 검사 및 관절 내시경 검사가 필요한 경우가 있습니다. 전방 십자 인대 완전 파열의 자연경과는 좋은 경과를 거치지 않습니다. 완전 파열의 무릎은 방향전환을 못하는 경우도 있으며 심지어 일상생활에서도 불안정함이 나타나기도 합니다.

매우 드물지만 전방 십자 인대의 완전 파열의 손상이 있더라도 증상 없이 스포츠 활동을 하는 경우도 보고되고 있습니다. 이런 다양한 자연 경과는 수상 당시 무릎의 손상 정도에 따라 다르게 나타난다고 생각하고 있으며 환자의 활동 정도에 따라 다르다고 합니다. 전방 십자 인대의 약 50% 이상에서 무릎의 다른 구조물이니 반월상 연골, 관절 연골 혹은 다른 인대의 손상이 동반되어 나타나며 전방 십자 인대 파열로 반복적인 불안정한 무릎으로 인해 2차적인 손상이 나타나기도 합니다. 만성 불안정한 무릎인 경우 수상 후 약 10년 후에 다시 검사를 해보면 90%에서 반월상 연골 파열이 발생하게 되며 약 70%정도에서 관절 연골 손상이 발생하게 됩니다. 그래서 완전파열이거나 부분파열이어도 불안정성을 보이는 경우 2차 손상을 막고 향후 퇴행성 관절염을 예방하기 위해서 전방십자인대 재건술이 필요합니다. 비수술적 치료

• 불안정성이 없는 부분파열인 경우 보존적 치료로 교육과 함께 점진적인 물리치료와 재활 치료를 시행하여 거의 손상 전 상태까지 회복할 수 있습니다. 다음과 같은 환자들에게 보존적 치료를 시행해야 합니다.


• •불안정성이 없는 부분 파열: 50% 이하의 파열
• •활동이 거의 없는 직장에 다니는 사람
• •활동성이 떨어지는 노인환자
• •성장판이 열려있는 경우

수술적 치료

• 전방 십자 인대 파열의 경우 단순한 봉합은 결과가 좋지 않아 시행하지 않으며 재건을 시행하게 됩니다. 대부분의 전방 십자 인대는 재건술을 하게 되며 재건에 사용하는 인대는 다름과 같습니다.


• • 자가 슬괵건: 세계적으로 가장 많이 사용함
• • 자가 골슬개건골
• • 자가 대퇴사두건
• • 동종이식건: 보험적용이 안되고 자가건 보다 단점이 많다.


• 전방 십자 인대 재건술을 받은 경우 성공률은 90- 95%까지 보고 되고 있으며 재발성 불안정성 그리고 재건 실패의 경우 약 8%로 보고 되고 있습니다. 전방 십자 인대 재건의 목적은 무릎의 불안정함을 감소시키고 무릎의 기능을 회복시킴으로써 안전성 있는 무릎으로 회복 시켜 환자로 하여금 운동을 시작할 수 있게 하기 위해서 입니다. 전방 십자 인대 수술에 대해서 고려해야 할 사항은 다음과 같습니다.

과거에는 적응이 되지 않았던 고령의 환자에게도 적응이 되며 나이보다는 활동도가 수술적 치료 여부를 결정하게 됩니다. 청소년들에게 조기에 시행되는 전방십자인대 재건술의 경우 성장판의 손상을 초래 할 수 있으며 이로 인해 뼈 성장에 영향을 미칠 수 있습니다. 이런 경우 성장판에 손상을 주지 않는 수술방법 으로 변형하거나 혹은 성장이 완료되는 시점까지 기다리는 방법이 있습니다.

전방십자인대 파열로 인해 무릎에 불안정성이 있는 환자의 경우 2차적인 손상을 초래할 가능성이 높기 때문에 수술적 치료를 필요합니다. 전방십자인대 파열과 함께 반월상 연골 파열(50%), 관절 연골 손상(30%), 측부인대 파열(30%), 그리고 언급한 손상의 혼합형의 동반 손상은 흔히 관찰할 수 있습니다.

이들은 축구, 농구, 스키선수 등에 나타나게 됩니다.대부분의 동반된 손상들은 수술적 치료가 필요하며 수술적 치료가 더 좋은 결과를 초래하게 됩니다. 전방 십자 인대 파열과 동반된 반월상 연골 파열의 경우 종파열인 경우 봉합이 가능할 수도 있으며전방 십자 인대 재건과 함께 봉합한 반월상 연골은 치유될 가능성이 높습니다. 어떤 수술적 치료를 시행하기 전에 대부분의 환자들은 물리치료를 받게 됩니다. 부종과 혈종으로 인해 정상운동 범위로 회복을 위해 약 3주 혹은 그 이상의 시간이 걸리며 다른 인대 손상이 있는 경우 전방십자인대 수술 전에 치유를 시키기 위해 보조기 착용을 하는 경우도 있습니다.

인대가 준비가 되면 무릎 관절에 약 1cm 크기의 관절 내시경 입구를 형성하게 되고 이러 관절 내시경을 삽입하여 전반적인 무릎관절 상태를 확인하게 되며 전방 십자인대 재건을 하기 전에 반월상 연골의 손상이나 관절연골의 손상을 먼저 치료한 후 파열된 전방십자인대를 제거하게 됩니다. 가장 흔한 재건술은 파열된 인대와 같은 위치에 놓일 수 있게 경골과 대퇴골에 골 터널을 형성하여 인대를 통과시키는 방법으로 긴 바늘을 이용하여 미리 준비한 인대를 경골로부터 시작하여 대퇴골로 나오게 자리를 잡고 준비된 인대의 실을 엮어서 바늘을 당기게 됩니다. 이렇게 하여 경골터널을 지나 대퇴터널에 인대를 통과 시켜 자리에 위치시킨 후에 다양한 고정 도구를 이용하여 인대를 고정하게 됩니다. 수술이 끝나기 전, 의사는 이식한 인대의 장력을 확인하게 되며 무릎관절의 운동범위가 정상 범위만큼 되는 것으로 확인하게 되며 무릎 불안정 검사를 시행하여 재건술의 결과를 확인하게 됩니다. 피부봉합을 하고 소독을 하게 됩니다.

• • 수술 합병증감염 : 관절내시경적 전방십자 인대 재건술을 시행하고 발생 가능한 감염률은 약 0.2 - 0.48%로 보고 되고 있습니다. 동종이식건의 잘못된 처리 과정으로 인해 전파된 박테리아 감염으로 인해 사망한 사례도 있습니다.


• • 바이러스감염 : 동종이식건은 바이러스 감염의 위험이 있습니다. 언제나 조심스럽게 기증자를 선별함에도 불구하고 동종이식건으로 인한 에이즈 감염은 백 만분의 일 정도로 언급되고 있습니다.


• • 불안정성 : 이식한 인대의 재손상으로 인한 불안정성 혹은 수술적 기법으로 인한 불안정성이 발생하게 되며 약 2.5%에서 높게는 34%까지 발생한다고 보고되어 있습니다.


• • 강직 : 무릎 강직이나 운동범위의 감소는 약 5%에서 25%에서 보고 되고 있습니다.


• • 성장판 손상 : 청소년에게 발생한 전방 십자 인대 파열의 경우 조기 전방 십자 인대 재건술을 시행하는 경우 성장판의 손상을 초래하여 뼈 성장에 장애를 줄 수 있다. 전방 십자 인대 재건술은 성장판이 닫힐 때까지 기다리거나 성장판 손상을 주지 않는 방향으로 수술을 전환하는 방법이 있습니다.


• • 슬개골 통증 : 자가 골슬개건골을 이용하여 전방 십자 인대 재건술을 시행한 경우 전방 무릎 통증이 흔히 발생하게 된다. 슬개골 통증은 약 4%에서 56% 에서 발생한다고 보고되고 있으며 무릎전방통증은 자가 골슬개건골 이식을 시행한 경우 약 42%까지 발생한다고 보고되어 있습니다.

재활 치료는 수술 직후부터 시작하게 되며 재활에 대한 환자의 의지가 재건술의 성공에 큰 영향을 미치게 됩니다.무릎은 부종과 통증의 감소를 위해 냉찜질를 정기적으로 해야 합니다. 환자는 수술 후 보조기 착용을 하고 무릎의 운동 범위 회복을 위해 기계로 이용한 운동을 시작하게 됩니다.

다른 손상이 동반된 경우 체중부하를 하지 않는 목발 보행을 하는 경우도 있습니다. 재활은 무릎의 부종을 감소시키고, 전방 무릎 통증을 감소 위한 슬개골은 운동력, 무릎의 운동 범위 회복 및 대퇴사두근 및 슬괵근의 근력강화를 목표로 시행하게 됩니다. 동통이나 부종이 없는 경우, 운동 범위의 회복, 하지의 근력 회복, 지구력 회복 및 기능적 능력이 회복을 하면 스포츠 운동을 시작해도 됩니다. 환자의 균형감이나 하지 조절도 신경근 조절을 향상시키기 위한 운동을 통해 회복을 해야 합니다. 평균적으로 약 4개월에서 6개월정도 시간이 걸립니다. 성공적인 전방 십자 인대 재건술 후 운동 시 기능적 보조기 착용은 불필요 하지만 대부분의 환자들이 보조기를 착용함으로써 안정감을 느끼게 됩니다.